Μπορεί το «κλείσιμο» ενός νοσοκομείου να κάνει καλό στην…υγεία;

Μέντης Ισίδωρος*

Οι περιστασιακές αναφορές για την προβληματική λειτουργία ορισμένων νοσοκομείων της χώρας και τη συχνά καταγγελθείσα υποστελέχωσή τους εγείρει συζητήσεις περί θεμάτων που άπτονται ανησυχιών για ενδεχόμενη παύση λειτουργίας νοσοκομειακών δομών τα οποία προβληματίζουν τους πολίτες και συγχρόνως τροφοδοτούν την πολιτική αντιπαράθεση για την εικαζόμενη ναρκοθέτηση της ευχερούς προσβασιμότητας σε υπηρεσίες υγείας και για ισχυρισμούς περί υπονόμευσης της καθολικότητας του υγειονομικού συστήματος. Παράλληλα, καταγράφηκε και το σχετικά πρόσφατο εγχείρημα του Υπουργείου Υγείας για διερεύνηση (μέσω ερωτηματολογίου) της ικανοποίησης των χρηστών των δημόσια παρεχομένων υπηρεσιών υγείας, με σκοπό την αξιολόγηση της λειτουργίας των νοσοκομείων μέσω μέτρησης των αποτελεσμάτων (ιατρικές/νοσηλευτικές πράξεις, χρήση ιατρικής τεχνολογίας).

Κρίσιμης σημασίας είναι η κατανόηση ότι κάθε υγειονομική δομή στοχεύει στη μεγιστοποίηση της παραγόμενης ποσότητας νοσοκομειακών υπηρεσιών (νοσηλευθέντες ασθενείς, χειρουργικές επεμβάσεις, διαγνωστικές εξετάσεις, χημειοθεραπείες, ακτινοθεραπείες, με συμπερίληψη και των παρεχομένων υπηρεσιών και από τα τμήματα επειγόντων περιστατικών και τα εξωτερικά ιατρεία) με δεδομένο το κόστος παραγωγής τους, στη βέλτιστη επιλογή των συντελεστών παραγωγής του νοσοκομειακού «προϊόντος» και στην αποτροπή παραγωγής ελλειμμάτων.

Υποκείμενη στις αρχές της οικονομικής θεωρίας, η οποία διέπει τη λειτουργία κάθε οικονομικής μονάδας, η λειτουργία των νοσοκομείων οφείλει να ανταποκρίνεται στις αρχές της αποδοτικότητας, δηλαδή την οικονομική σχέση εισροών-inputs (ιατρικό, νοσηλευτικό και διοικητικό δυναμικό, ώρες απασχόλησής του, ιατρικός εξοπλισμός, νοσοκομειακές κλίνες) και εκροών-outcomes (συνολικές ημέρες νοσηλείας, μέση διάρκεια νοσηλείας ανά κατηγορία νόσου, μέση κάλυψη νοσηλευτικών κλινών, μεταβολή δεικτών υγείας πχ. νοσηρότητας, θνησιμότητας, ποιότητας ζωής), της κλινικής αποτελεσματικότητας (ορθολογική χρήση κλινικών πόρων) και της ισότητας-κοινωνικής δικαιοσύνης (κοινωνικά επιθυμητή διανομή υγειονομικών πόρων, καθολική πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, ισότητα δικαιωμάτων ασθενών, επαρκής πρόσβαση στην επιστημονική γνώση).

Κομβικής σημασίας εργαλεία αξιολόγησης του βαθμού εναρμόνισης με τις ανωτέρω αρχές είναι η μέτρηση της τεχνικής αποτελεσματικότητας (επίτευξη του μέγιστου δυνατού αποτελέσματος με χρήση μίας/περισσοτέρων εισροών στην παραγωγική διαδικασία) και της διανεμητικής αποτελεσματικότητας, όπου υπεισέρχεται και ο παράγοντας «κόστος» (συνδυασμός εισροών που επιτυγχάνουν το μέγιστο αποτέλεσμα με δεδομένο το κόστος παραγωγής).

Επιπροσθέτως, υπογραμμίζεται ότι βασικός πυλώνας της οικονομικής θεωρίας είναι η προσπάθεια επίτευξης οικονομικών κλίμακας (βρίσκοντας εφαρμογή ακόμα και στην πρόσφατη κατάργηση αριθμού στρατοπέδων και τη συγχώνευση στρατιωτικών μονάδων), δηλαδή  τη μείωση του μέσου κόστους παραγωγής που πετυχαίνει μια οικονομική οντότητα (δημόσια/ιδιωτική) καθώς αυξάνει τον αριθμό των προϊόντων/υπηρεσιών που παράγει. Όσο αυξάνεται η παραγωγή, τόσο λιγότερο κοστίζει η κατασκευή κάθε ξεχωριστής μονάδας. Επίσης, η αγορά πρώτων υλών σε μεγάλες ποσότητες συνδέεται με καλύτερες τιμές και εκπτώσεις από τους προμηθευτές. Επιπλέον, επιτυγχάνεται καλύτερη κατανομή σταθερών εξόδων που επιμερίζονται σε υψηλότερο αριθμό προϊόντων/υπηρεσιών.

Παραπέμποντας στον παλαιότερα πολιτικά διακηρυγμένο στόχο «η Ελλάδα να γίνει η Δανία του Νότου», βάσει της διεθνούς αναγνώρισης του σκανδιναβικού κοινωνικοοικονομικού μοντέλου, αξίζει η αναφορά στην εφαρμογή εκτεταμένου προγράμματος κλεισίματος και συγχώνευσης νοσοκομείων στην προαναφερθείσα χώρα, στο πλαίσιο μιας στρατηγικής αναδιοργάνωσης του εθνικού συστήματος υγείας της, αν και το εν λόγω διεθνώς αναγνωρισμένο ως επιτυχημένο μοντέλο (ως προς τη σχέση κόστους-ποιότητας υπηρεσιών υγείας και το ποσοστό επιβίωσης σε σοβαρές ασθένειες) αμφισβητήθηκε από τους κατοίκους της επαρχίας που αναγκάζονται πλέον να διανύουν μεγαλύτερες αποστάσεις προκειμένου να μεταβαίνουν σε νοσοκομειακές δομές για την ικανοποίηση των ιατρικών αναγκών τους. Η Δανία, αντί πλήθους διάσπαρτων και μικρών τοπικών νοσοκομείων, στερούμενων εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού και ιατρικής τεχνολογίας αιχμής, εφάρμοσε ένα μοντέλο συγκέντρωσης πόρων, με συγχώνευση υγειονομικών δομών (βάσει μετρήσιμων αποτελεσμάτων), δημιουργία μεγάλων εξειδικευμένων νοσοκομειακών μονάδων (όπου αθροίζεται το σύνολο του τεχνολογικά προηγμένου ιατρικού εξοπλισμού και του εγνωσμένου κύρους ιατρικού προσωπικού, ώστε να αντιμετωπίζονται με υψηλότερο βαθμό ασφάλειας τα σημαντικά και πολύπλοκα ιατρικά περιστατικά), ενίσχυση της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (με τα τοπικά κέντρα υγείας και τον θεσμό του οικογενειακού ιατρού να ενεργούν ως «αναχώματα» επιβάρυνσης των δημόσιων νοσοκομείων με τη διαχείριση απλών ιατρικών περιστατικών), ψηφιοποίηση των δημόσιων υγειονομικών υπηρεσιών (πολλές θεραπείες γίνονται πλέον εξ αποστάσεως) και εκτεταμένη χρήση της κατ’οίκον νοσηλείας.

Των ανωτέρω λεχθέντων, διευκρινίζεται ότι η εκδήλωση φόβων για υποβάθμιση του ελληνικού υγειονομικού συστήματος από ενδεχόμενο «κλείσιμο νοσοκομείων» κρίνεται αβάσιμη (ενώ επάγεται και η πολιτική εργαλειοποίηση των σχετικών ανησυχιών). Αντίθετα, ενέργειες διοικητικών συγχωνεύσεων και ενοποίησης των διοικητικών, ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών γεωγραφικά κοντινών είτε ομοειδών νοσοκομείων [με υιοθέτηση σύγχρονων τεχνικών διοίκησης και διαχείρισης (management), εκσυγχρονισμό (ψηφιοποίηση) της λειτουργίας των νοσοκομειακών υπηρεσιών και εφαρμογή συστημάτων πληροφορικής για μετρησιμότητα των υπηρεσιών υγείας] καθώς και συνένωσης ομοειδών κλινικών/εργαστηρίων που υπολειτουργούν ή με χαμηλή πληρότητα βάσει αυστηρών κριτηρίων (πχ. αριθμός εργαζομένων, πληρότητα κλινών, αριθμός εξυπηρετούμενων ιατρικών περιστατικών) καθίστανται ικανές ώστε να αναβαθμίζουν το επίπεδο της νοσοκομειακής περίθαλψης και να περιστέλλουν το λειτουργικό κόστος [σταθερό (ενοίκια, αποσβέσεις κτιρίων-μηχανημάτων, μισθοδοσία προσωπικού) και μεταβλητό (αναλόγως του αριθμού νοσηλευομένων, διάρκειας νοσηλείας, χρήσης φαρμάκων-διαγνωστικών εξετάσεων-ιατρικών μηχανημάτων), περιλαμβάνοντας και ετερόκλητους κλάδους δραστηριοτήτων (ξενοδοχειακές υπηρεσίες, συνεργεία καθαριότητας, ιματισμός, εστίαση)], επιτυγχάνοντας οικονομίες κλίμακας.

Στην Ελλάδα, η χρηματοδότηση των δημόσιων νοσοκομείων βασίστηκε διαχρονικά στην εξάρτηση από τον κρατικό προϋπολογισμό για κάλυψη των ελλειμμάτων (δίχως όμως αξιολόγηση της παραγωγικότητας των νοσοκομείων) με απότοκο την ανάδυση ιδιωτικών μονοπωλίων (από κλείσιμο/εξαγορά μικρών νοσηλευτηρίων) με υψηλές τιμές παρεχομένων υπηρεσιών και συνεκδοχικό αποκλεισμό κοινωνικοοικονομικά αδύναμων πληθυσμιακών ομάδων, αναδεικνύοντας το δίλημμα της επιλογής των γραφειοκρατικών διαδικασιών του δημοσίου νοσοκομείου (πχ μακρές λίστες αναμονής) έναντι υψηλών χρεώσεων για παροχή υπηρεσιών υγείας  από τον ιδιωτικό τομέα.

Τα τελευταία χρόνια επιχειρείται η αναδιάρθρωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας (ΕΣΥ) μέσω συγκεκριμένων παρεμβάσεων, όπως αξιοποίηση των οφελών της τηλεϊατρικής (με έμφαση στην κάλυψη των ιατρικών αναγκών των διαβιούντων σε νησιωτικές και γεωγραφικά δυσπρόσιτες περιοχές) και εφαρμογή νέου συστήματος χρηματοδότησης των νοσοκομείων (βάσει της δραστηριότητάς τους και του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών, με εισαγωγή κωδικοποίησης των διαγνωστικά ομοιογενών κατηγοριών-Diagnosis Related Groups-DRGs και με εκ προοιμίου κοστολόγηση των νοσοκομειακών παροχών, βάσει ομαδοποίησης των νόσων, με οδηγό τη διεθνή ταξινόμησή τους-International Classification of Diseases-ICD, με επακόλουθο τον περιορισμό της σπατάλης πόρων ώστε να αποφεύγεται ο «εκτροχιασμός» των νοσοκομειακών προϋπολογισμών).

Με τη γεωγραφική ανακατανομή των υγειονομικών δομών βάσει κοινωνιοκεντρικών κριτηρίων (δίχως να παραλείπεται και η υποδομιακή ενίσχυση του δικτύου υγείας) και την επαγόμενη συγκράτηση του κόστους λειτουργίας των νοσοκομειακών δομών (cost-containment), το οποίο εκτός από τους περιορισμένους διαθέσιμους πόρους, επιβαρύνεται και από την αυξανόμενη ζήτηση ποιοτικής υγειονομικής περίθαλψης με νέες και πιο ακριβές τεχνολογίες υγείας (π.χ. φάρμακα, ιατροτεχνολογικό υλικό) και αυξημένη παροχή υγειονομικών υπηρεσιών (λόγω δυσμενών δημογραφικών τάσεων με τη γήρανση του πληθυσμού να συνδέεται με την αυξημένη ανάγκη διαχείρισης χρονίων παθήσεων) αποδεσμεύονται κρίσιμοι νοσοκομειακοί πόροι που μπορούν να ανακατευθυνθούν σε στοχευμένες υγειονομικές πολιτικές (π.χ. χρηματοδότηση προγραμμάτων πρόληψης, ενίσχυση οικονομικά ευάλωτων πληθυσμιακών τμημάτων, αύξηση κρατικής διαπραγματευτικής ισχύος για προμήθεια φαρμάκων, επένδυση στην έρευνα και ανάπτυξη για παραγωγή καινοτόμων και θεραπευτικά-διαγνωστικά ενισχυμένων φαρμακευτικών και ιατροτεχνολογικών προϊόντων), αναβαθμίζοντας συνεκδοχικά το επίπεδο υγείας του πληθυσμού.

Ως πρόσθετα μέτρα προς την ανωτέρω κατεύθυνση προκρίνονται η αναγκαιότητα κατάρτισης βάσεων δεδομένων για άντληση στοιχείων ελέγχου και συγκρισιμότητας (comparability) με άλλες νοσοκομειακές δομές και διεθνείς πρακτικές, μέσω αξιολόγησης χαρακτηριστικών-επιδόσεων του νοσοκομείου (benchmarking) περί διαδικασιών (process), απόδοσης (performance) και στρατηγικής (strategy) συγκριτικά με τα αντίστοιχα μεγέθη των αρίστων πρακτικών (best practices), εκτιμώμενα ως πρότυπα αύξησης της παραγωγικότητας (πχ χρόνος εξέτασης σε επείγοντα, λίστα αναμονής χειρουργείων) με θέσπιση ρεαλιστικών στόχων, η περαιτέρω παρακολούθηση (monitoring) δεικτών αποδοτικότητας (efficiency) και της αποτελεσματικότητας (effectiveness) των νοσοκομειακών μονάδων, η συμπερίληψη στον επιχειρησιακό σχεδιασμό (operational planning) της ανάλυσης του εξωτερικού περιβάλλοντος, όπως κοινωνικοδημογραφικοί, πολιτικοί, οικονομικοί παράγοντες, αγορές-στόχοι (ασθενείς), προμηθευτές, ανταγωνιστές, διαθεσιμότητα ιατρικής τεχνολογίας και του εσωτερικού περιβάλλοντος (χρηματοδοτικοί πόροι, μηχανισμοί διανομής τους, φυσικοί πόροι, κτιριακές εγκαταστάσεις, μηχανολογικός εξοπλισμός, αποθέματα πρώτων υλών, ανθρώπινοι πόροι), η περαιτέρω αξιοποίηση των δυνατοτήτων της θεσμοθετημένης αξιολόγησης τεχνολογιών υγείας, η στελέχωση των νοσοκομείων με εκπαιδευμένο ανθρώπινο δυναμικό, η δημιουργία κινήτρων ανταγωνιστικότητας μεταξύ δημοσίων νοσοκομείων και η διασφάλιση της απρόσκοπτης λειτουργίας της νοσοκομειακής εφοδιαστικής αλυσίδας-logistics (προγράμματος προμήθειας και διαχείρισης νοσοκομειακών φαρμάκων, ιατροτεχνολογικού υλικού και αποθεμάτων).

Συμπερασματικά, μέσω του εκσυγχρονισμένου τρόπου διαχείρισης των υφισταμένων νοσοκομειακών δομών δύναται να επιτευχθεί η οικονομική εξυγίανσή τους, η διαχείριση των ελλειμμάτων τους και η συγκράτηση του κόστους, με παράλληλη διασφάλιση της βιωσιμότητας των δευτεροβαθμίων και τριτοβαθμίων δομών υγείας, της βελτιστοποίησης των παρεχομένων νοσοκομειακών υπηρεσιών και των δεικτών υγείας του πληθυσμού και της συνεκδοχικής προάσπισης της δημόσιας υγείας.

Μέντης Ισίδωρος, Φαρμακοποιός (ΕΚΠΑ), Κάτοχος Μεταπτυχιακού Τίτλου Σπουδών στη Διοίκηση Επιχειρήσεων & Οικονομικών Μονάδων με εξειδίκευση στα Οικονομικά της Υγείας (ΕΚΠΑ), Στέλεχος της Διεύθυνσης Φαρμάκου Κεντρικής Υπηρεσίας ΕΟΠΥΥ,

Αρθρογράφος σε ΜΜΕ